Author: p
Last saved by: 軽井沢町
Company: 商品システム開発室

様式第６号（第12条関係）

	廃止・休止 届 出 書	

年　　月　　日
（届出先）軽井沢町長

所在地
届出者　名　称　　　　　
代表者氏名　　　　　　　

　次のとおり指定を受けた事業を廃止・休止するので届け出ます。

| 介護保険事業者番号 | | | | | | | | | |
廃止・休止する事業所 | 名称
| 所在地
サービスの種類 |
廃止・休止の別 | 廃止　　・　　休止
廃止・休止する年月日 | 年　　月　　日
廃止・休止する理由 |
現にサービス又は支援を受けている者に対する措置 |
休止予定期間 | 休止日から　　　　年　　月　　日
　備考　１　該当項目番号に○を付してください。
　　　　２　変更内容が分かる書類を添付してください。